Leptospirosis
Ciertamente, esta
es una de las zoonosis más frecuentes en el mundo, a la vez una de las más fáciles
de tratar pero, en ocasiones difícil de diagnosticar si no se realiza las
pesquisas adecuadas.
La leptospirosis
suele conocerse como la enfermedad transmitida por la orina del ratón, pero se
tiende a limitarla al hogar, es decir, a tomar las precauciones en el
domicilio, tales como optima higiene en la cocina, no dejar alimentos a la intemperie
durante la noche o periodos prolongados, ya que podría llamar la atención de
roedores e invadir esta zona, mantener desperdicios o basura fuera de la casa,
entre otras medidas de prevención. Cabe destacar que no solo es en el hogar el
mayor riesgo de contaminarse o padecer la enfermedad, sino que este incremento
del riesgo está en los trabajadores de granjas, agricultores, personas que
residen en zonas de inundaciones, contacto con agua contaminada sea en charcos,
lagunas, entre otros.
Panorama Mundial
Según la organización Mundial
de la Salud (OMS), La leptospirosis ocurre mundialmente pero es endémica
principalmente en países con climas húmedos subtropicales y tropicales.
Estimaciones indican que hay más de 500,000 casos mundiales de leptospirosis
anualmente. Es una enfermedad de potencial epidémico, principalmente después de
lluvias fuertes o inundaciones. Se han registrados brotes en Brasil, Nicaragua,
Guyana y en varios otros países de América Latina; aunque se han descrito casos
en la mayoría de los países de las Américas. La mayoría de casos registrados
tienen una manifestación severa, por lo cual mortalidad es mayor de 10%.
No se conoce
precisamente el número de casos humanos debido al subdiagnóstico o diagnóstico
erróneo. Los brotes de leptospirosis son muchas veces relacionados con
inundaciones y huracanes. La leptospirosis también puede ser un riesgo
ocupacional para los que trabajan al aire libre o con animales, por ejemplo los
plantadores de arroz y caña de azúcar, agricultores, trabajadores en
alcantarillas, veterinarios, trabajadores de lechería, y personal militar.
También puede ser un riesgo para aquellos que hacen recreación en aguas
contaminadas.
La leptospirosis es un
problema de salud pública humana y veterinaria. Las numerosas cepas de Leptospira pueden establecer infecciones en una variedad de
huéspedes animales que incluye los roedores, el ganado y otros animales
domésticos, mientras que los humanos sirven como huéspedes accidentales.
Animales domésticos y silvestres en estado de portador pueden liberar
leptospiras intermitentemente por muchos años o hasta durante toda la vida.
Agente
Causal
La
leptospira es una espiroqueta, y las más patógenas pertenecen al género
Leptospira interrogans, de estas existen aproximadamente unas 200 serovariedades.
Las serovariedades más identificadas son icterohaemorrhagiae,
canicola, autumnalis, hebdomidis, australis y pomona. La serovar hardjo entre
personas que están en contacto con ganado infectado. Es de amplia distribución mundial.
Son espiroquetas muy finas, longitud de 0.15 µm,
la estructura consta de un protoplasma helicoidal con espiras apretadas y
extremidades en forma de gancho. La membrana externa multiestratificada es rica
en lípidos (20%) y el peptidoglicano es de ácido α, ε–diaminopilémico. Las
leptospiras no se visualizan con los procedimientos de tinción habituales.
Observadas en fresco, con microscopia de campo oscuro, se observan “cordeles”
finísimos, muy brillantes, dotados de movimientos de rotación y flexión muy
activos. La bacteria tiene 18 hélices por célula y la conformación es
dextrógira (en dirección de las manecillas de un reloj). También pueden
demostrarse mediante microscopia de inmunofluorescencia, o bien teñidas con
técnicas de impregnación argéntica. Con microscopia electrónica se ha observado
un cilindro protoplasmático enrollado alrededor de un filamento axial
recubierto por la membrana externa.
Existen dos flagelos, uno en cada
extremidad, están asociados al cilindro protoplásmico y se extienden hacia el
centro de la leptospira sin llegar a cruzarse. A diferencia de las demás
espiroquetas, son bacterias aerobias estrictas, poseen oxidasa, catalasa y
peroxidasa. Se pueden cultivar en medios artificiales ricos en suero de conejo
a 10%, enriquecido con ácidos grasos de cadena larga como principal
requerimiento nutritivo. Se desarrollan lentamente en medio de albúmina bovina
a 1% y Tween-80, no detectándose crecimiento antes de los cuatro a seis días;
el tiempo de duplicación es lento (12 a 24 horas). La temperatura óptima de crecimiento
es de 28 a 30o C con pH 7.4. Leptospira interrogans es sensible a la
acción de los agentes externos, como la acidez y la desecación, pero puede
sobrevivir durante varias semanas en agua y terrenos húmedos con pH superior a
7.0. Esta especie no crece a 13o C, ni en presencia de 225/µg/mL de
azaguanina, propiedad que permite separarla de L. biflexa, saprófita. Son
susceptibles a la acción de la mayoría de antibióticos, incluyendo penicilina,
así como a la de los antisépticos y desinfectantes de uso común. Estructura
antigénica Presentan composición antigénica compleja. Los antígenos
superficiales localizados en la membrana externa facilitan la clasificación en
serotipos (serovares).
Existen también antígenos de campo comunes a todo el
género Leptospira localizados más profundamente. Leptospira interrogans se
subdivide según su composición antigénica en 218 serotipos (serovariedades),
que por las reacciones antigénicas cruzadas entre ellos, se reúnen en 28 serogrupos.
Los anticuerpos generados frente a los lipopolisacáridos de la pared celular
son determinantes del serotipo y tiene carácter protector, mientras aquéllos
formados frente a los antígenos profundos no son protectores ni específicos.
Modo
de transmisión
Es importante
conocer sus formas de transmisión y reservorios, ya que de esto depende cuales
son los factores de riesgo más frecuentes. La espiroqueta puede estar presente
en animales domésticos y salvajes. Los casos notables son las
ratas (icterohaemorrhagiae), los cerdos (pomona), el ganado bovino
(hardjo), los perros (canicola) y los mapaches (autumnalis). En
los Estados Unidos, los cerdos parecen ser el reservorio de la serovariedad bratislava;
en Europa también lo son los tejones. Otros huéspedes animales con estados
de portador muy breves incluyen roedores ferales, ciervos, ardillas, zorros,
mofetas, mapaches, zarigüeyas y mamíferos marinos (lobos marinos) Las
serovariedades que infectan a los reptiles y anfibios (ranas) al parecer no
infectan al ser humano, pero se han observado casos sospechosos en Barbados y
Trinidad. En los animales portadores aparece
una infección asintomática en los túbulos renales, y la leptospiruria persiste
por largo tiempo o, especialmente en las especies que actúan como reservorios,
durante toda la vida. Cabe destacar que más de 100 especies de animales sirven
de reservorio y fuente de infección de L. interrogans.
Como
habíamos señalado, no sólo la posición geográfica sino la ocupación son los
factores de riesgo que se deben tomar en cuenta a la hora de realizar algún diagnóstico
diferencial. Cualquier excoriación de la piel que exponga mucosa y leptospira
entre en contacto con estas, aumenta el riesgo, en charcos de agua contaminados,
vegetación entre otras fuentes, así además la ingesta de agua o alimentos
contaminados, constituyen riesgos considerables de transmisión y desarrollo de
la enfermedad.
Un
trabajador agrícola, un granjero o ganadero, si se hiere o posee la piel
excoriada o herida que exponga la mucosa o la dermis, corre el riesgo de padecer
esta patología. Se ha documentado otros casos como recogedores de basura sin protección,
en zonas inundadas que hayan tenido contacto con agua contaminada, entre otros
casos esporádicos, como caídas en charcos, entre otros.
Los
niños o adolescentes, que visitan zonas rurales y se bañan en ríos, lagunas,
entre otras fuentes de agua estancadas, también corren el riesgo de
contaminarse y padecer la enfermedad.
Características
Clínicas de la Enfermedad
El
cuadro clínico de la enfermedad es muy variable. Por lo general se presentan
síntomas y signos que son muy comunes a otras enfermedades y que tienden a
confundir el diagnóstico, de ahí la importancia de realizar el mismo bajo un
enfoque integrador teniendo en cuenta los elementos clínicos, epidemiológicos y
de laboratorio. Lo más importante es pensar en la enfermedad e instalar un
tratamiento oportuno.
Síntomas
y signos
Los
tres síntomas más importantes en orden de frecuencia son: fiebre (presente en
cerca del 100 % de los casos), cefalea (95%) y dolores
musculares o mialgias (90%) –siendo más frecuentemente en las pantorrillas-.
Puede presentarse además vómitos (65%), artralgias o dolores articulares (60%),
diarreas (50 %) e ictericia o coloración amarrillenta de la piel, ojos, palmas
y plantas, entre otras zonas corporales (40%). Indistintamente puede aparecer
hepato-esplenomegalia (agrandamiento o inflamación de hígado y bazo), tos,
hemoptisis (tos con sangre) y alteraciones neurológicas.
Fases de la enfermedad
Para
conocer un poco más sobre esta enfermedad, hay que destacar sus fases y de esto
depende también comprender los estadios de la misma.
Fase
septicémica o leptospirémica: su duración oscila entre 7
a 10 días y en ella se aíslan las leptospiras en sangre y líquido
cefalorraquídeo.
Fase
inmune o leptospirúrica: su duración oscila entre 4 a 30 días.
La bacteria se aísla en la orina, llegando a desaparecer las leptospiras del organismo,
con la excepción de la cámara anterior del ojo y del riñón.
Tanto
la primera, que es la presencia en sangre de la bacteria, como la segunda, en
donde se aloja en el riñón, es importante tenerlas en cuenta según su periodo, ya
que se puede conocer cuando esta puede ser transmisible y donde encontrar la bacteria
para aislamiento.
Dentro
de las formas clínicas, se señala la Forma monofásica, por lo general se
presenta un cuadro febril con variadas manifestaciones clínicas y de carácter
autolimitado, las que son muy evidentes en la fase septicémica de la enfermedad.
En la Forma bifásica, las manifestaciones clínicas son floridas durante
la fase septicémica (primera semana), seguida de un periodo de 24 a 72 horas
asintomático y una segunda fase inmune caracterizada por uveítis, (inflamación
de la úvea, lámina intermedia del ojo), meningitis aséptica, mialgias, pudiendo
reaparecer la fiebre, con una duración de 4 a 30 días.
Entre
la forma monofásica y bifásica de la enfermedad se agrupan el 90 % de los casos
de Leptospirosis. De forma general la enfermedad tiende a tener un
comportamiento monofásico, bien porque en las formas leves la segunda fase sea
clínicamente breve o inexistente, o bien porque en las formas graves las fases
se funden, en una expresión continua de los diferentes síntomas y signos.
Podemos
mencionar además la forma más grave de la enfermedad, conocida como enfermedad
o síndrome de Weil. Esta es una etapa de la enfermedad en la cual la aparición de
afectación o fallos orgánicos es característico. Se destaca la presencia de
síntomas típicos como fiebre, dolor de cabeza (cefalea), escalofríos, mialgias,
astenia, síntomas digestivos, disuria, coluria, eritema conjuntival, ictericia
y posterior disfunción de órganos como riñón e hígado llevando a insuficiencia
hepatorrenal pudiendo estar o no asociada a insuficiencia respiratoria,
hemorragia pulmonar o coagulación intravascular diseminada (CID). Esta forma se
presenta solo entre el 5 y el 10 % de los casos.
Período
de incubación
Por
lo general 10 días, con límites de 4 a 19 días e incluso se ha documentado
hasta 30 días, es decir un mes.
Período
de transmisibilidad
Es
rara la transmisión directa de una persona a otra. Las leptospiras pueden
excretarse con la orina durante un mes, pero en los seres humanos y otros
animales se ha observado leptospiruria incluso hasta 11 meses después de la
enfermedad aguda.
Susceptibilidad
y resistencia
Respecto a estas condiciones, la
susceptibilidad humana es general; la inmunidad a una serovariedad específica
surge después de la infección o, a veces, de la inmunización, pero quizá no
proteja contra la infección por otra serovariedad.
Diagnóstico
El diagnóstico
es generalmente basado en la serología junto con una presentación clínica y
datos epidemiológicos (antecedentes de posible exposición, presencia de
factores de riesgo). La prueba de aglutinación microscópica (MAT por su sigla
en inglés) y el inmunoensayo enzimático o enzimoinmunoanálisis (ELISA) son dos
pruebas serológicas utilizadas para el diagnóstico de laboratorio de
leptospirosis. Para obtener un diagnóstico positivo usando MAT, el estándar de
oro, deben ser comparadas al menos dos muestras consecutivas de suero, tomadas
a intervalos de cerca de 10 días, para observar un incremento de cuatro veces o
más en anticuerpos. El aislamiento de leptospiras de la sangre, orina u otros
materiales clínicos a través del cultivo, la reacción en cadena de polimerasa
(PCR) y las técnicas de tinción inmunológica pueden estar disponibles en
algunos centros. El aislamiento de leptospiras es la única prueba directa y
definitiva de la infección.
Para el diagnóstico postmortem, además de la serología y el
cultivo, las leptospirias pueden ser demostradas en tejido usando PCR o
coloración (inmunohistoquímica) en especial por inmunofluorescencia directa.
El diagnóstico
diferencial debe hacerse cuidadosamente de otros síndromes febriles, como
dengue, malaria, hepatitis, anemias hemolíticas o enfermedades de la sangre, síndromes
meníngeos, neumonías, entre otras. Es imprescindible interrogar al paciente
sobre su residencia, ocupación, áreas de estadia, contacto con otros casos,
entre otros, para apoyar la sospecha. Preguntas como si trabaja en granja, si
es trabajador agrícola, tenencia de animales domésticos, visitas a áreas de
desastres o inundadas, aparición de casos con similares síntomas, ya sea en su
casa o lugar de trabajo, baños al aire libre en lagunas, ríos, entre otro,
podría ayudar a establecer un diagnóstico diferencial más certero.
Las
pruebas de laboratorio son esenciales en estos casos. Tanto el hemograma, como
pruebas hepáticas, de funcionamiento renal, sonografias entre otras, orientan a
determinar ciertas enfermedades o descartar otras similares.
Tratamiento
El tratamiento
es crucial en estos casos. Es importante consultar a su médico ante cualquier
sospecha o exposición de los factores de riesgo antes mencionados. No instaurar
tratamiento o automedicación sin previa autorización o evaluación por
especialistas o medico de cabecera.
Una vez
establecido el diagnóstico o mantener la sospecha, es a base de antibioterapia,
siendo la doxiciclina la de primera elección, a razón de 100 mg cada 12 horas
via oral por 1 semana. La penicilina y derivados (amoxicilina en niños a razón
de una cucharada cada 8 horas via oral por una semana o 7 días, en embarazadas
en capsulas, y la ampicilina) suelen ser de segunda elección y cuando el
paciente esta ingresado en el centro de salud. Otros antibióticos también empleados
son cefalosporinas y macrólidos, como eritromicina y tetraciclina. No se debe
emplear doxicilina ni tetraciclina en embarazadas ni en menores de 8 años.
De manera
de profilaxis, en adultos la doxiciclina (200 mg semanal via oral), niños
(Amoxicilina una cucharada cada 8 horas via oral) y embarazadas la presentación
en capsulas de amoxicilina en igual periodo que en niños.
Importante
no automedicarse, ya que esto puede enmascarar la enfermedad y propensa a
tardanza para asistencia médica. Ante la sospecha por los signos y síntomas,
acuda a un centro de salud o consulte con su médico. La leptospirosis en etapas
avanzadas o tardías puede ser mortal.
Todos
los casos sospechosos de leptospirosis deben ser notificados a las oficinas de
Epidemiologia, sean locales, regionales o nacional.
Medidas preventivas:
- Educación sobre los riesgos de contagio y desarrollo de la enfermedad.
- Mantener una higiene óptima en los hogares, en especial en las áreas de manipulación de alimentos.
- Protección según área laboral.
- Salvo sea de un equipo socorrista, no visitar zonas de desastres naturales.
- Evitar la automedicación en los casos de sospecha o contacto con personas que padecen la enfermedad.
- Consultar a su médico ante cualquier duda.
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Imágenes:
Guía y Protocolo de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Leptospirosis
http://porcino.info/wp-content/uploads/2015/11/leptospira1.jpg
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